从16个国家公立医院改革试点城市名单公布至今已有半年，从进行情况来看，改革瓶颈已然清晰而突破口却云遮雾罩。

 

　　 “公立医院的改革并不快，看到很多医院院长并不知道自己的医院下一步应该怎么改，说明公立医院改革在大部分医院没启动。医改方案发布了一年半都没启动，三年怎么能完成？”中国医药企业管理协会会长于明德在近期召开的某论坛上如是评价。

 

 

　　《医药经济报》记者从16试点城市市长论坛上了解到，在16个试点城市中，镇江、鞍山、潍坊、七台河、芜湖、马鞍山等多个城市的试点实施方案经审核批准后，已报卫生部和国务院医改办备案。除了16个国家级试点城市之外，全国各地还有30个省市级试点城市共214家公立医院将进行试点。

 

　　目前，上海、镇江、芜湖、马鞍山、宝鸡、厦门、鄂州等几个城市，已经全面启动公立医院改革工作。很多非国家试点城市如北京、成都等，也围绕公立医院改革“一个目标、三个区域、九项任务”进行了大刀阔斧的改革。相较之下，尚有部分国家试点城市的医改方案仍停留在省医改办审核的阶段，距离全面实施还有明显距离。

 

　　而由于《关于公立医院改革试点的指导意见》给地方政府留下了较广阔的探索空间，各地对于“管办分开”、“医药分开”的理解又不尽相同，因此，所呈现的实施方案也各有千秋。

 

　　例如，对于公立医院管理体制的改革，目前已经通过的实施大致可以分为4种模式：一种是成立市政府公立医院管理机构，由市领导担任部门主任，相关部门参与，在卫生部门下设执行或办事机构，或者由卫生局负责同志担任办公室负责人，鞍山、七台河、芜湖、潍坊、遵义等地执行该模式；一种是在卫生局内成立管理公立医院的专门机构，管理医院人财物，行使出资人职能，北京、洛阳即采用该模式；一种是直接委托卫生行政部门履行出资人职责，政府不设立新的专门管理机构，如镇江和宝鸡；此外，还有在卫生行政部门之外成立公立医院管理机构，如马鞍山和昆明等。

 

　　值得关注的是，在公立医院法人治理结构方面，组建医疗集团的方式比较流行。镇江、马鞍山、芜湖等城市均有此模式的医院集团；而深圳则在原有的北大深圳医院院务委员会管理模式、南山人民医院理事会模式、龙岗区医管中心等基础上，正在探索委托企业管理的模式。

 

 

　　由于地方财力存在着巨大差距，因此16个城市所制定的试点方案区别较大。上海、厦门等“不差钱”城市的改革原本起步就比较早，改革力度比较大，目前的进展也相对快一些；而一些中西部城市由于财力有限，掣肘较多，方案一般很少有激进举措。有些试点城市是全市范围一次性铺开，改革涉及对全市所有公立医疗机构，也有城市仅针对本市内部分医院进行试点，取得经验后逐步推开。

 

　　宝鸡市副市长刘桂芳表示，西部城市财力艰难，希望能得到国家财力的支持。与会其余几个中西部城市官员纷纷对此表示同感。七台河市卫生局长更是直率地表示，七台河是一个资源枯竭型城市，上海市一年节约的资金比七台河一年的卫生投入都高。

 

 

　　 “公立医院改革卡在哪儿？很多人说卡在钱上，实际不是卡在钱上。改革是一个体制上的变化，钱是不可或缺的，但是除了钱以外我们还需要很多东西。”对于公立医院改革试点的缓慢进度，于明德如是说。

 

　　记者发现，在前述论坛上，众多市长都表示出对国家出台政策支持推进公立医院改革的期待。

 

　　与会数位市长指出，在当前对公立医院改革的诸多细节仍没有具体指导意见，如：如何评价公立医院公益性没有量化指标，国家对政府办医的总量控制标准以及公立医院单体建设规模、人力资源的控制标准、绩效考核目标、卫生投入标准等方面仍是空白等等。

 

　　马鞍山市副市长王晓炎建议卫生部应该建立维护公立医院公益性的量化指标体系，指导全国的公立医院改革试点不偏离正确轨道，也让各级卫生行政管理部门在监管中做到有依据、指标和量化，约束有手段。

 

　　山东省潍坊市副市长王桂英则举了药事服务费的例子。潍坊市在改革过程中，在增设药事服务费并纳入医保范围这一环节中遇到了障碍，当时就遭到了社保部门的强烈反对，社保部门认为这不符合国家规定，纳入报销范围没有正确依据。

 

　　 “虽然潍坊的实施方案里已经明确，但仍希望国家政策能予以具体明确。”王桂英说。

 

 

 

　　 “2009年全国公立医院药品收入2681亿元，药品支出2497亿元，收支结余184亿元，药品进销差价也达到了400多亿元。”卫生部规划财务司副司长何锦国日前在一个医院管理会议上表示。此外，何锦国还表示，必须要在政府投入到位、医疗服务价格合理的情况下才能够逐步取消药品加成收入。

 

　　 “天价芦笋片”事发地——湖南的省审计厅对该省医院的审计结果显示：湖南省直属的8家医院药品收入占总收入的45.38%；其中，南华大学附属第一医院2006～2008年收支两抵后，药品收支盈余8216万元，医疗收支亏损11197万元。

 

　　另一组地方审计数据显示：去年，云南全省医院收支结余12.41亿元，其中，医疗收支亏损5.05亿元，亏损率为5.75%，药品收支结余1.4亿元，结余率为2.03%。

 

　　公立医院医疗收支总体亏损和药品收入占医院总收入半壁江山的现象在目前的背景下具有普遍性。事实上，据卫生部数据，2009年全国公立医院平均医疗服务成本大概为110元，医疗收入不能弥补医疗服务支出，医疗收入亏损达到316亿元。

 

　　据分析，在财政补助水平较低、主要依靠自身收入维持运转的现状下，药品收支结余依然是医院补偿的重要来源，以药补医情况比较明显；政府医疗服务定价过低，医疗服务政策性亏损严重；医院内部经济管理粗放、外部监管不到位等，是目前公立医院经济运行中依然存在的主要问题。

 

　　目前，各地在公立医院补偿机制上各有不同程度和方式的探索，北京、上海等全国多个城市正在探索实施医保预付费、医院成本核算、提高药事服务费等途径。分析人员对此表示，由于整体需要补偿的数额较大，而提高服务价格阻力很大，提高的幅度和范围都将因此受到限制。事实上，2009年各级卫生行政部门所属公立医院，不包括其他部门和医院所属公立医院，财政补助收入仅仅占公立医院总收入的9%。同时，由于发展不均衡以及各地政府投入受到投入用途和财政实力的限制，完全补偿需要很长的时间。

 

　　 “这个没有时间表。”何锦国表示。

 

　　同时，何锦国还表示，国家将进一步改革公立医院财政补偿机制，加大政府投入，推进医药分开，改革以药补医机制。对公立医院因取消药品加成而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。