（《人民日报》2011-06-15） 

不增加个人负担 不降低医疗水平医保付费实行三大改革

　 
　　医保付费，门诊将探索按人头付费，住院及门诊大病将探索按病种付费。

　　人力资源和社会保障部日前发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出了医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。

　　探索总额预付 控制过度医疗

　　《意见》首先明确，当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。

　　据了解，过去我国医保机构对公立医院多数采用“按服务项目付费”的方式，就是医保机构按照医生所提供的服务项目来付费。这种方式导致一些医院和医生倾向于多做检查、多开药，以获得更多的费用补偿。现在探索实行对医院的总额预付，则将减少不合理的医疗费用，提高医保基金的使用效率。

　　付费标准如何确定是改革的一个核心问题。《意见》提出，付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。

　　门诊按人头 住院按病种

　　付费方式改革对参保患者有哪些影响？

　　根据这份《意见》，付费方式改革后，门诊医疗费用的支付，将结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。

　　实行按人头付费，须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。

　　住院及门诊大病医疗费用，将结合医保统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。

　　按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可逐步探索按病种分组付费的办法。

　　《意见》强调，各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。

　　加强医疗监管 确保服务质量

　　一些人担心，付费方式改革后，会不会导致医疗服务质量降低？

　　《意见》明确，将加强这方面的监管。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

　　各地还将建立健全医保服务监控标准体系，将在基本医保药品目录、诊疗项目范围等基础上，针对不同付费方式特点，分类确定监控指标。

　　有关部门将加强对定点医疗机构的监督检查，并将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

　　《意见》同时指出，医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，对改革中遇到的新情况、新问题，将不断调整完善付费政策和办法。

总额预付将成医保付费主流

　　[健康报 2011-06-15讯] 人力资源和社会保障部日前发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出当前推进医保付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付；在此基础上，结合开展门诊统筹探索按人头付费，结合住院门诊大病保障探索按病种付费。

　　据悉，医保总额预付制是医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。目前，我国大部分地区采用按服务项目付费的支付方式。较之现行的医保支付方式，总额预付加强了对医疗行为的控制，可以有效地遏制医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端。目前，上海、北京等地已经开展了相应探索。

　　《意见》要求，各地按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构根据协议，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。

　　《意见》要求，实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。

人力和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见