37岁的陈蒙（化名）最近准备换工作，已经做了十几年医药代表的他，正在愈发感觉这个行业的黄金时代已经逐渐远去。

　　2017年1月9日，国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合推出新政，综合医改试点省和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先实行“两票制”，并争取在2018年全面推开。

　　就在同一天，经国务院总理李克强签批，国务院正式印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（以下简称《规划》），要求深化药品流通体制改革。

　　岁末年初，央视曝光湖南、上海等地公立医院医生收受高额回扣，再次引发公众对药品高额回扣和看病贵的焦虑。而实行“两票制”、印发《规划》，多管齐下，正是剑指药品流通领域存在的问题。

　　而这对于和陈蒙一样发家于药品流通环节的医药代表来说，转型迫在眉睫。接受法治周末记者采访的业界人士均表示，“行业内的洗牌已经开始”。

　　中小药企改革

　　 “两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的多票制，减少流通环节的层层盘剥。

　　在1月9日的新闻发布会上，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年指出，“‘两票制’实行以后，整个流通环节透明化了，药品从生产厂家到医院，医院进的是什么价，卖的是什么价，这个中间过程开两票，税务部门就能够看到每一票到底加了多少价。整个流通环节透明化，有利于我们及时发现一些违法违规的开票，给予打击处理”。

　　 “两票制”是最近十年医药行业的一个常用语。

　　本质上，“两票制”是对现行公立医院药品招标采购制度打的一个补丁，希望通过流通环节税务规范来缓解药价虚高、药品回扣等难题。

　　过去药品从药企到医院，中间要绕很多弯，过八票、九票的情况都存在，环节越多越不利于监管，存在洗票、用低税点把钱拿出来给医生、院长做商业贿赂等乱象。

　　陈蒙介绍，药企通常有两种营销策略，即高开和低开。

　　高开是指尽量抬高出厂价，然后通过独家经销商向终端推销，这种模式常为大型药企所用，包括外资药业。

　　低开是指降低出厂价将药品销售给大包商，然后再层层转包，最后进入终端。在城市终端活跃的经销商就是医药代表；而在农村，向基层小型医疗机构配送药品的人被称为“药虫子”。

　　 “低开模式常为中小型药企所用，它们要么无力自家聘用营销人员，要么无力谈成独家代理。”陈蒙告诉法治周末记者。

　　而此次“两票制”中受到影响最大的是从事大包模式的“自然人”。

　　比如，从制药企业拿货价15元，零售价30元，一级大包者会加价到16元给二级大包者，二级大包者可能会加价到18元给三级大包者，三级大包者可能会以20元供货给终端，终端赚取10元。

　　加价多少基本由上一级大包者确定，一般上一级大包者会根据承包区域的销售数量来确定加价额度，越向上的，加价越少，因为数量大。

　　实行“两票制”之后，流通环节减少，药品批发行业将会进一步集中。

　　以福建省为例。福建省是目前全国唯一一个真正全面实施“两票制”的省份，从2012年开始全省贯彻落实。

　　公开资料显示，福建的药品批发企业因为“两票制”进一步集中。2012年实行“两票制”以后，该省药品配送企业由200多家逐渐减少到60多家。

　　 “‘两票制’改变了制药企业的营销模式，由‘低开’向‘高开’转型，2016年年底的‘两票制’冲击波，感受最深的是中小药企。因营销模式转型，中小药企将在2017年出现重组浪潮。”北京大学政府管理学院教授顾昕撰文指出。

　　而对于医药商业，顾昕认为，最简单的转型方法是成为高开制药企业的市场调研公司或咨询服务公司，接受制药企业的“委托”，面向医院组织市场调研，从药企获取的收入以调查费、分析费、咨询费的名义，转入这些公司。

　　医药代表或“失业”

　　陈蒙介绍，一种中标价为40元的药，药厂的出厂价其实只有三分之一，而经过药品代理商的层层加价后，代理商以35元的价格流通到配送商，配送商再加5到8个点的配送费用，最后到终端。

　　在市场实际运行中，代理商分为全国代理、省级代理、地区级代理。即使一家年营收过亿元的大型代理商，也无法自建覆盖全国的销售队伍，因此，会出现二级、三级、四级代理。

　　由于层层代理，这一系列中间环节层层加价，促使药品价格虚高，且行业乱象丛生，倒票、过票等行为屡见不鲜。

　　按照国家食药监总局公布的数据，2015年11月底全国有药品批发企业1.35万家，其中少数为配送企业，大多数为代理批发企业。

　　北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史立臣在接受法治周末记者采访时表示，一些所谓的代理批发，是为了让交易和税票复杂而存在的。

　　在过去的十几年，中国的医药市场实现了产值和利润的双增长，这种模式也养活了中国数以百万计的医药代表们。

　　而这背后，则是医保资金越来越沉重的负担。

　　医改办以及药品主管部门，为了压缩中间环节，祛除药价虚火，在2012年新版基本药物招标时，启动了“两票制”，福建成为“第一个吃螃蟹”的省份。

　　 “两票制”，意味着此前代理商对药品所加的价钱，今后要包含在药企一次性开的发票金额中。而砍掉过多流通环节后，所有动作都在监管部门眼皮之下，加上“营改增（营业税改增值税）”让洗票成本变高，上述乱象将得到遏制。

　　目前，全国已有15个省开始陆续实行“两票制”，包括福建、安徽、陕西、四川、重庆等。在“两票制”大幕下，多数代理商们的境遇是，无法和药企顺利开票，因为无法充账。

　　这一时期，关于“两票制”，代理商以及药企间流传着一句戏称，“财务的能耐有多大，我的销售增长就有多快”。而药企的财务总监不愿涉险，坚持在合规的框架里做事。

　　根据国家统计局公布的数据，截至2015年年末，全行业从业人数约为534万人。截至2015年11月底，全国共有药品批发企业13508家；药品零售连锁企业4981家，下辖门店204895家，零售单体药店243162家，零售药店门店总数达448057家。

　　史立臣表示，“两票制”推行之后，将会有大批的中间商消失。

　　 “医药代表会转型做药品信息咨询，但是药厂的成本已经压的很低，很难再拿出多余的钱来给药品咨询这个新行业。”陈蒙说。

　　低价药或更难买

　　 “两票制”的另一效应，也许会造成低价药更加供不应求。

　　据介绍，在欧美发达国家，医院几乎不销售药品，药品主要从药店销售。而在中国，公立医院普遍销售药品，药品器械销售收入在公立医院收入中占比超5成以上。

　　业内人士担忧的是，一些低价药品因为税务成本和其他成本增加，利润可能进一步压缩，甚至可能被排挤出市场，而这些药品的疗效并不差，甚至可能是临床价值比较高的药品。

　　陈蒙说：“比如，之前有5家公司给医院供货，医院可以平衡关系，低价药也可以被平均在这几家公司里。可如果只剩一家流通公司之后，如果没有利润，那些廉价药就更没有人愿意生产。”

　　近几年，不断出现“廉价药”“救命药”断供的消息。问题的根本就在于这些“低价药”销售价格因为没有利润空间，采购部门不愿意采购，医生也不愿意使用，导致供需不畅。

　　央视在报道中称，药品的中标价越高，回扣的空间就越大，就越能激励医生多开处方，药品的销量也就越高。药品的回扣一般至少要在中标价的20%以上，才能保证有一定的销量。

　　业内人士介绍，中国八成以上的药品是通过公立医院销售出去的，这导致药品批发企业没有跟医院讨价还价的能力，医院动辄拖欠药企货款数年以上；患者面对医院也没有太多的选择权，不仅大处方横行，而且越是价高的药销售越好。

　　 “两票制”已势在必行。然而，药价虚高真的只是流通环节过多所致吗？“两票制”能否撼动虚高药价？一位不愿透露身份的业内人士认为，“‘两票制’没有办法降低虚高药价。药价需要通过综合医改来控制。”

　　他指出，“两票制”只是医改组合拳的其中一环，必须通过营改增、国家对药企成本的核查、对药品质量的管控、降低公立医院药品占比、医疗服务价格调整、药品集中招标采购等多种手段发挥联合效应才会改变医和药的关系，最终解决老百姓关心的用药贵、用药难的问题。