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随着发改委取消绝大多数药品政府定价，药品集中采购成为药品价格形成机制的重要组成部分，而分类采购中的招标采购更因涉及药品范围广而影响深远。鉴于我国现行药品市场中药品质量不一致现象客观存在，在药品招标中实施质量分层有利于满足临床用药需求、确保临床用药安全、维护医药市场秩序，以及履行“质量优先、价格合理”的政策要求。
[背景]
药品质量不一情况长期存在
目前，我国上市药品质量参差不齐，特别在仿制药领域质量不一致现象尤为突出，主要是因为历版《药品注册管理办法》在药品注册及审评标准上差别较大，后来也未在再注册中对以前上市的药品按新标准进行过统一再评价。为此，2012年《国家药品安全“十二五”规划》提出了开展仿制药质量一致性评价的要求，目的是淘汰内在质量和临床疗效达不到要求的品种，提升我国仿制药整体水平，力求在药品质量上与国际接轨。
但近3年来，仿制药质量一致性评价工作推进缓慢，此前，在国务院44号文（《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》）发布会上提及该项工作的时间表，第一批将于2018年底前完成国家基本药物口服制剂与参比制剂的质量一致性评价工作，其它药品则需8年甚至更长的时间来完成。由此可见，现行药品市场中产品质量不一致现象仍将长期存在。
7号及70号文未明确是否质量分层
《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（以下简称7号文）明确药品集中采购中的分类采购思路，“双信封”招标采购的实质是在保证药品质量前提下的最低价中标。可见，对于招标采购药品，竞价组的划分直接影响组内药品数量、竞争激烈程度及最终中标价格的高低。
针对竞价组的划分，7号文并未提及，《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（以下简称70号文）则明确了划分原则：以有利竞争为首要原则，并提出通过剂型、规格标准化、优化组合和归并的方式以增加同一竞价组药品数量，促进价格竞争。
除有利竞争原则，70号文还明确提出满足需求、确保供应的原则。区别药品不同情况，结合公立医院的用药特点和质量要求等。
70号文明确了竞价分组时剂型、规格两个维度的变化，而未明确规定竞价组划分是否仍考虑质量类型/层次，即是否实施质量分层。但从各省实践来看，在7号文前后，质量分层均被地方药品招标部门广泛采用。
笔者认为，竞价组的划分包括通用名、剂型、规格和质量类型/层次，而质量类型/层次的确定就是质量分层。可见，质量分层是药品招标采购中竞价组划分的第四层依据，也是最重要和最关键的技术环节。
避免“劣币驱逐良币”
各省之所以在招标中普遍采取质量分层，主要是考虑到在国内药品质量参差不齐的现状下，如何有效满足临床药品选择、保障临床用药安全。在不实施质量分层的招标方式下，由于每个竞价组中标药品不超过2个，往往出现低档次药品以极低价格中标、优质品牌药品因成本较高而被排挤的“劣币驱逐良币”现象。中标后的低档次药品或因成本问题无法保障供应，或因价格压低而压缩生产成本、低限投料，导致药品质量、疗效不能得到保证，严重危害患者用药安全和生命健康。
在质量分层下，根据药品的质量水平将竞争药品分成相应的层次，让具有一定同质性的同一层次药品在一起，才具有价格上的可比性。另外，质量、疗效、价格等不同层次药品均有中标，医院可以根据其临床需求购进不同层次的中标药品。药品招标中的质量分层既能保证有效竞争、避免“劣币驱逐良币”，又合理平衡了招标中质量和价格间的矛盾。
[实践]
各省一般分为三至四层
在7号文公布之前的招标实践中，各省对招标药品的质量分层以3～4层为主，即划分3～4个质量类型或质量层次。在所有质量分层指标中，GMP药品、单独定价、原研药、化合物实体专利、优质优价中成药是出现频数排名前五的指标，其余指标见表1。
表1 质量分层依据频数统计
虽然7号文和70号文未明确是否实施质量分层，但在省级确定中标企业的集采模式下，各省招标中普遍实施质量分层。目前，江苏、福建、海南、北京、四川、辽宁等地陆续出台针对招标类药品的正式方案或征求意见稿。质量分层以2～3层为主，指标中不再包括因发改委取消药品定价而失去法律依据的单独定价、优质优价品种。
在正式方案中，福建根据经济技术标分值将招标药品分为2层；海南则主要考虑新药及药品专利，将招标药品分为3层；北京因放权给医联体而未做规定。在征求意见稿中，江苏将招标药品分为4层，四川、辽宁分2层，普通GMP药品一层、其他大部分指标品种列入另一层。
分层指标特点
除了随着发改委取消绝大多数药品政府定价而失去法律地位的单独定价和优质优价指标，仍有大量曾为各省普遍使用的指标需要分析和探讨其与药品质量的相关性，以制定符合新的政策规定、又有前瞻性的科学、合理的质量分层指标体系。
笔者梳理了各指标与药品质量的相关性：
1.GMP药品：作为质量分层的门槛条件，是最低的质量层次。
2.原研药：虽已过专利保护，但其质量优势依然存在，作为国内仿制药质量提升的过渡时期，适度认可原研药品质量优势层次是必要且可行的。
3.化合物专利：代表药品的创新程度，需要政策支持，但因为化合物专利一般都是独家的，属于谈判定价的范畴。
4.国家一类新药：一类新药是国内外未上市的药品，普遍具备相关专利及技术，代表了中国药品注册的最高水平，建议保留。
5.药物组合物、天然药物提取物、微生物及其代谢物专利：较低级别的创新，是中国医药发展的必经之路，建议保留。
6.国家自然科学奖或国家科学技术进步奖二等奖以上药品：主要是应用研究和合成方法、工艺创新等，是中国医药产业发展的必经之路，建议保留。
7.通过发达国家认证：鉴于美国、欧盟和日本等发达国家的GMP 标准较高，可作为药品质量的评判因素，也有利于我国医药产业国际化，建议保留。
8.进口药品：本身含义比较复杂，另外在专利药、原研药、通过发达国家质量认证等药品类别中已经合理体现，因此进口药品可不单独作为分层指标。
分层建议
通过梳理各质量分层指标的定义、来源、品种信息等，我们将药品招标中质量类型作如下划分，供药品集采相关部门参考：
第一层：国际质量标准/疗效特殊。具体内容有：国家一类新药（化药1.1类新药、生物制品一类新药、中药一类新药）；原研药、通过仿制药质量一致性评价的品种、出口高端市场的高质量仿制药（在欧盟或美国批准上市并有一定销量的药品）；中药一级保护品种。
第二层：国家鼓励政策。具体内容有：通过国际GMP认证（美国、欧盟、日本、澳大利亚等发达国家制剂生产线GMP认证）；通过国际注册但未有销售的产品；组合物专利、天然药物的提取物专利、微生物及其代谢物专利；科技发明或科技进步二等奖、国家自然科学二等奖（制剂类质量相关）、科技部等多部委评定的国家重点新产品；二类以下新药；中药二级保护品种。
第三层：普通仿制药品。即普通GMP药品。
[结语]
药品招标中实施质量分层有利于有效竞争，同时满足临床用药需求、保证患者用药安全和生命健康，但在分层指标的设置上各省差异较大，且资质认定标准不一，一定程度上增加了投标企业的负担。国家相关部门在允许地方探索创新的前提下，也应加强相关分层品种信息的统计、汇总、核实工作，构建药品集中采购中各质量分层相关产品信息库，为省级招标部门提供实实在在的支持和服务，使药品集中采购更好地发挥药品供应保障作用。 （本文作者单位：北京大学药学院）
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