核心提示：中国的医改在2014年已经进入深水区，但医改效果依旧整体不彰。这样的局面有多方面的原因，但一个核心的问题是，中国医疗政策始终着眼于局部管理，而非在全局上做出根本性的变革。无论是医保的全覆盖还是商保减税政策在未来的推出，抑或是对药价进行部分的改革和对医院大处方的打击，这些举措都还着眼于局部，没有回归到关键的控费环节——医院控费。

中国的医改在2014年已经进入深水区，但医改效果依旧整体不彰。这样的局面有多方面的原因，但一个核心的问题是，中国医疗政策始终着眼于局部管理，而非在全局上做出根本性的变革。无论是医保的全覆盖还是商保减税政策在未来的推出，抑或是对药价进行部分的改革和对医院大处方的打击，这些举措都还着眼于局部，没有回归到关键的控费环节——医院控费。

医改五年来，政府医疗卫生支出每年增加超过20%。虽然个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但从实际支出金额看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2012年的9654.55亿元，较2008年上涨了64.31%。

根据公开数据，个人卫生支出占比下降主要是因为医保覆盖面的增加导致的。但个人卫生支出的金额依旧快速增加，这表明医改对于个人来说没有明显的减负作用，看病贵的问题依旧无法得到解决。而在同一时期，各类医院尤其是公立医院的规模和收入获得了巨大的增长。举例来说，郑州大学第一附属医院的营收从2008年的6.5亿元到2013年的65亿元，床位已经逼近1万张。

医院收入的快速增长一方面是由于用户的需求在增加。随着中国慢性病人群的扩大和肿瘤的高发，对医疗资源的整体需求在不断上升。但另一重要的原因是，整个医疗体系对医院的控制力弱，导致医疗资源过度浪费。无论是检查还是药品都被大量开具，但病人对这些的实际需求可能并没有那么多。

在国外，医院是受到严格控费的。对医院进行控制的不仅是政府部门的医保，还包括商保。以美国为例，美国政府的Medicare和Medicaid对医院的病患赔付是有着严格的控制，而且有着市场风向标的作用。2013年美国平价法案的推出整体改变了市场的取向。从原来的按数量付费，改成了按价值付费，法案推动了远程医疗和移动医疗的快速发展，因为这些手段能有效的降低医疗费用并控制疾病的发生和发展。而各家保险公司也纷纷跟进，加大了对用户疾病的预防和管理，以此来降低医疗费用。

但在中国，尽管各政府部门再三要求严格控制公立医院的规模，加强对医院和医生的监管，却始终收效甚微。这其中的核心要素是政府只做出了总量控制，而不是有着明确的微观管理。由于医保是实施总额管理，很多医院年底就不再接受医保病人，至于早先的大量开药和重复检查等问题却无人问津。

因此，从政策层面进行导向，加大对医院的控费力度才是医改下来应该重点推进的。如何真正有效的控制医疗费用的增长是一个很大的挑战，因为这牵涉到相关利益方。

首先，医药分开是医院控费的主要基础。中国医院的主要收入目前还来自药品，任何要斩断这根利益链条的举措最终都是徒劳的。只有彻底将药房从医院剥离出来才能从根本上解决这一问题。但医疗服务费用长期被人为压低对此形成了阻碍，二要提高医疗服务费用，就必须推动保险体制的改革，现有的医保体系无法承受高昂的诊疗费用。

其次，商保的发展和政府对老年人医保的托底是医疗控费的前提。目前的医保总体是储蓄型的保险，无法真正满足正在快速老龄化的中国社会。除了让公司为年轻人缴纳医保统筹部分来解决老年人的医疗费用外，政府依旧需要拨出更多的资金来为中国的老龄化支付。而商保对医保基金的管理和针对年轻人提供健康险产品将真正的控制医院的费用。随着商保这一专业机构的进入，医保支出的微观管理将得到有效推动，对于每一个用户的每一笔费用都将进行核单，这加大了医院的压力。一旦病人经常得不到医保的报销，医院的声誉就将受损，前来看病的用户减少，最终降低了医院的营收。

而商保目前在中国非常弱小，由于用户群小，这导致其与医院在控费的谈判上始终处于弱势，无法真正将医疗费用降下来，只能通过抬高保费来避免风险。而一旦商保真正的获得了发展，随着用户群的增加，商保与医院谈判的能力将逐渐增加。这不仅能降低医疗费用，让保险公司获得一个较低的医疗费用价格，也将控制医院对检查和手术的滥用。

最后，价值医疗是医院控费的最终指引。无论是医药分开还是控制药价，或是加强商保和推动对医保的管理，目前的思路依旧是按数量付费。医生和医院加大病人的门诊、检查和手术的数量，就能获取更多的赔付。如果真正能够按照病人的再次入院率和再次就诊率来考核，医生就能真正从病人的角度来考虑，而不是为了自己的利益考虑。

总体来说，政府即将推出的医保由商保来管理和推动商保的减免个税都将在未来控制医疗费用。但只要医药分开推行不下去，药品还是医院的核心收入，医疗控费的难度就会非常大。只能通过微观的管理来逐步降低费用的过快增长。健康险的推出将增加医疗资金的来源，也能短暂缓解医保资金的不足。但这些都不是治本之法，只有真正从价值医疗出发，才能遏制住医疗费用的快速上升。但这对当下的中国来说还显得有些遥远。