事故致44死52伤

　　2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。

　　机组违规盲目着陆

　　调查报告指出，该起事故直接原因为，机长违反河南航空有关规定，在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下，仍然实施进近。机组违反规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必需的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。

　　事发后机长未救伤员

　　据调查报告，事故当班机长齐全军未履行机长法定职责的有关规定，对事故的发生负有直接责任；飞机撞地后，没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。建议依法吊销其飞行驾驶员执照，给予开除公职、开除党籍的处分，依法追究其刑事责任。

　　事故航班副驾驶朱建州对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究。报告还建议对其他负有领导责任的17人进行责任追究。

　　暂扣河南航空运行合格证

　　报告还指出，依据相关法律法规规定，建议对河南航空有限公司处以500万元罚款。事故发生后，民航中南地区管理局已对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚，河南航空重组完成后，必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行。

　　■ 间接原因

　　机场特殊天气未入空管局数据库

　　民航中南地区空管局安全管理存漏洞，气象数据库系统管理员误操作

　　据调查报告，事故间接原因是河南航空安全管理薄弱，飞行技术管理问题突出，飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好，对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求；深圳航空对河南航空投入不足、管理不力；有关民航管理机构监管不到位；民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞。

　　部分乘务员未训练开启舱门

　　根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务，增加了安全风险；成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。

　　负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行，且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。

　　深圳航空投入不足管理不力

　　2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位，且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。

　　2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。

　　未拿经营许可获批运行许可

　　民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可，不了解、不掌握该航线的具体运行情况。民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严，未发现客舱机组配备不符合相关规定，缺少1名乘务员的问题。

　　民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时，批复电报落款日期在前、领导签发日期在后，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构，向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。

　　气象数据库管理员输错代码

　　2009年7月27日，民航中南地区空中交通管理局气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID，致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。

　　虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告，导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。

　　■ 处分建议

　　气象信息室副主任被建议解聘

　　事发后，民航局空管局和中南空管局已给予中南空管局气象中心信息室副主任朱娜降级处分、时任中南空管局气象中心信息室主任吴志强撤职处分、时任中南空管局气象中心主任郑炳智降级处分、中南空管局副局长吴晓宏记过处分、时任中南空管局局长张建警告处分。建议对朱娜追加处理。

　　朱娜，中共党员，中南空管局气象中心信息室副主任，在中南空管局气象数据库系统中输错伊春机场代码，导致伊春机场特殊天气报告没有最终传输到河南航空，使河南航空运控部门无法对机组进行必要的提醒和建议。对此负有直接责任，建议解聘其中南空管局气象中心信息室副主任职务。